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對於MMSE簡易精神狀態量表的思考

       簡易精神狀態量表 (the Mini-Mental State Examination,MMSE)

  MMSE包括記憶、注意和計算,回憶和語言五項共30道題。每題1分。27-30分正常,少於27分認知功能有障礙,24-25分可作為癡呆患者篩選標准。MMSE也可用為評定癡呆嚴重程度和變化程度的輔助量表。

  使用注意事項:MMSE使用很廣泛,但使用的方法和不同中譯文有不規范之處。

  (1)定向力:日期和星期差一天可計正常。

  (2)即刻記憶:也稱最初或一級記憶,要求患者記憶3個性質不同的樣物件。告知時需連續給出,應清晰、慢、一秒鐘一個。第一次記憶的結果確定即刻記憶的分數[3分],且為以後“回憶”檢查作准備。重復學習最多6次,若仍不能記憶,則後面(4)項的回憶檢查則無意義。

  (3)注意和計算[5分]:

  有兩種方法:①要求患者從100連續減7,每錯一次扣一分。或②要求患者倒背述“瑞雪兆豐年”,如倒背錯為“年豐雪兆瑞”則為3分,以此類推。

  (4)語言[9分]:

  ①命名[2分]:給患者出示表和圓珠筆,能正確命名各記一分。

  ②語言復述:是檢查語言復述能力,要求患者復述一中等難度的成語,如“說話不要拐彎抹角”或“好讀書不求甚解”等。因為不是檢查患者語言流利程度,更不是測驗患者口齒靈巧和熟練性,故禁用繞口令。Folstein原文為“no, ifs ands or buts”是一句成語,其意義是“說話不要拐彎抹角”,即“說話時不要總是假若、以及或但是等虛詞,而不直明了的說出”之意,不是繞口令。

  ③三級命令:准備一張白紙,要求病人把紙用右手拿起來,把它對摺起來,然後放到地上。三個動作各得一分。

  ④閱讀理解:准備一白紙用粗體大字寫“請閉上眼睛”,請患者先朗讀一遍,然後要求患者按紙寫命令去做。患者能閉上雙眼給一分。

  ⑤書寫:給患者紙和筆,請患者在紙上主動隨意寫一個句子。檢查者不能用口述句子代替患者自發書寫。但可給患者一較大書寫范圍,以節省患者搜尋和篩選時間,如“請寫一有關天氣或文藝方面的句子”等。句子應有主語和謂語,必須有意義,能被人理解。文法和標點符號不強作要求。

  ⑥臨摹:要求患者臨摹一重疊的兩個五角形,五角形的各邊長應在一英寸[2.5cm]左右。兩圖形必須交叉,必須有10個角,交叉後的圖需成四邊形。但角不銳和邊不直可忽略不計。

  然後網友們又提供了一個使用起來更方便的評定方法

  畫鐘表試驗 (Clock Drawing Task CDT):

  徒手畫鐘表是一復雜的行為活動,除了空間構造技巧外,尚需很多知識功能參與,涉及記憶、注意、抽象思維、設計、布局安排、運用、數字、計算、時間和空間定向概念、運作的順序等多種認知功能。操作更簡單、省時,也更易被患者所接受。而MMSE中測驗年、月、日和簡單計算的粗淺內容,常為學識和社會地位較高的患者感到受侮辱而拒絕回答和合作。

  CDT雖有多種評定方法,但以“0-4分法”(0-4 Point method)簡單、敏感和易行,其癡呆確診率可達75%,因癡呆患者常不可能完整無缺地畫一鐘表盤面。

  (1)方法:要求患者畫一表盤面,並把表示時間的數目字寫在正確的位置,待患者畫一圓並添完數字後,再命患者畫上大小或分時針,把時間指到7點11分等。

  (2)記分:

  ①畫一封閉的圓 1分

  ②數目字位置正確 1分

  ③12個數目字無遺漏 1分

  ④分時針位置正確 1分

  4分為認知功能正常,3-0分為輕、中和重度的認知功能障礙,其嚴重程度和MMSE計分一致性好,如CDT 0 =MMSE 3-5,CDT 1=MMSE 14,CDT 2=MMSE 19-20,CDT 3=MMSE 23-24,CDT 4= MMSE 30。

  再提一個關於MMSE的語言復述問題:

  中文版有很多表述。“四十四只石獅子 ”,“瑞雪兆豐年”,也有“吃葡萄不吐葡萄皮”,還有直譯者:“如果,但是,而且用得太多”。

  但事實上,這些表述並不是相同的。影響患者答案的可能有:1短語的長短;2短語的難易度;3短語的熟悉度,不熟悉的短語可能影響了患者的理解和復述。個人以為還是應該以比較熟悉的短語來更好。因為畢竟更主要的是考患者的復述能力。

  有些患者可能用其中之一會是正常的,但用其他卻不正常。其中,“瑞雪兆豐年”相對容易些,而“如果,但是,而且用得太多”。顯得過於長。

  有人認為:語言復述是檢查語言復述能力,要求患者復述一中等難度的成語,如“說話不要拐彎抹角”或“好讀書不求甚解”等。因為不是檢查患者語言流利程度,更不是測驗患者口齒靈巧和熟練性,故禁用繞口令。Folstein原文為“no, ifs ands or buts”是一句成語,其意義是“說話不要拐彎抹角”,即“說話時不要總是假若、以及或但是等虛詞,而不直接明了的說出”之意,不是繞口令。

  如原版所述,MMSE 主要是作為篩查有認知障礙的患者的工具,並不能作爲診斷患者認知功能的變化。在它評估患者的語言能力的時候涵蓋了以下的6個方面

  1. identify and name a pencil and a watch —— 評估患者的命名能力,都是生活常見的物體

  2. repeat the phrase " No ifs, ands, or buts " —— 評估患者重復短語的能力

  3. " Take a paper in your right hand, fold it in half, and put it on the floor " —— 評估患者的理解能力

  4. read and obey the fllowing: " Close your eyes. " —— 主要評估理解能力,並口語表達

  5. write a sentence. —— 評估患者的書寫表達能力

  6. copy a complex diagram of two interlocking pentagons. —— 評估患者空間定向,是否存在視覺忽略

  我們存在歧義的地方主要在 “ repeat the phrase " No ifs, ands, or buts " ”,從評估的意義上來講,個人認爲使用無具體/實體 意義的短語更加合適,因爲理解及表達後面的評估項目有已有述及,更爲合理的選擇是單純的無意義短語。如果從認知的角度上講,這樣的測試更加能夠體現對患者注意力、集中力的檢查。—— 一些淺見,可惜沒有人做過這些檢查之間的信度、傚度的評價

  

  MMSE的缺點亦不容忽視:

  (1)項目內容容易受到受試者受教育程度影響,對文化程度較高的老人有可能出現假陰性,即忽視了輕度認知損害(如Strain報道,MMSE識別輕度認知失調的敏感性僅為0.52),而對低教育及操方言者有可能出現假陽性;

  (2)注意(心算)、記憶、結構模仿等項目得分並不足以反映相應的認知領域表現,不能有效地繪制個體認知廓圖;

  (3)強調語言功能,非言語項目偏少,對右半球功能失調和額葉功能障礙不夠敏感;

  (4)記憶檢查缺乏再認項目,命名項目過於簡單;

  (5)沒有時間限制;

  (6)對皮質性功能紊亂比對皮質下功能紊亂更敏感;

  (7)不能用於癡呆的鑒別診斷,作為認知功能減退的隨訪工具亦不夠敏感(如Clark對82例AD患者隨訪4年,16%的患者MMSE得分沒有顯著下降)。故深入研究認知損害往往采用多個更特異的測驗工具搭配使用。

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